Заболевания.ru Медицинская энциклопедия
Мы уже говорили в другой статье о поджелудочной железе, активно участвующей в процессе пищеварения. При этом речь шла о наружной, или экзокринной, части этого органа. Но в ней есть и внутренний, или эндокринный, отдел, секретирующий гормоны, которые участвуют в регуляции углеводного обмена, или обмена сахаристых веществ. Эндокринный отдел поджелудочной железы выделяет непосредственно в кровь гормоны инсулин и глюкагон. По отношению друг к другу они антагонисты.
Из-за недостаточной продукции инсулина и развивается сахарный диабет. При этом нарушается не только углеводный обмен, но и многие другие виды обмена, поскольку инсулин активно участвует также и в обмене жиров и белков. Но в первую очередь диагноз заболевания ставят на основании повышенного содержания сахара в крови (свыше 5,5 миллимоль/л).
Основные причины развития сахарного диабета: наследственная предрасположенность (почти 30% случаев у детей или внуков развивается диабет, если им страдали родители), вирусная инфекция (это касается прежде всего детей), ожирение, при котором болезнь встречается в 10—12 раз чаще, чем у людей с нормальным весом, а также панкреатиты; при них в воспалительный процесс вовлекается эндокринный отдел поджелудочной железы.
Жалобы при развившемся сахарном диабете известны многим людям. Это сильная жажда, сухость во рту, повышенное мочеиспускание, нередко зуд тела, особенно в области промежности.
Различают сахарный диабет двух типов:
Тип I, или инсулинозависимый (ИЗСД), когда в результате поражения большей части инсулинового аппарата или же его омертвления железа перестает снабжать организм жизненно необходимым гормоном.
Тип II, или инсулинонезависимый (ИНСД), когда деятельность инсулярного аппарата ослаблена.
В первом случае для лечения диабета необходимы пожизненные инъекции инсулина; во втором — больной нуждается в стимулирующих работу эндокринного отдела поджелудочной железы лекарствах, принимаемых через рот (например, манинил, глюренорм и их аналоги). Конечно, обязательное условие лечения — строгое соблюдение предписанной врачом диеты. Больные сахарным диабетом находятся на постоянном диспансерном учете у эндокринолога или другого специалиста.
Вопрос о срочной и неотложной помощи при сахарном диабете встает тогда, когда по тем или иным причинам болезнь осложняется пре- и коматозным состоянием. Это происходит из-за грубого нарушения диеты, при неправильном лечении, а также при воздействии на организм других неблагоприятных факторов, например инфекции. Пре- и коматозные состояния развиваются как при высоком уровне глюкозы (сахара) в крови в течение продолжительного времени, что ведет к грубому нарушению обмена веществ, из-за чего в организме накапливаются ядовитые продукты обмена, так и при падении уровня сахара в крови, в результате чего в мозг поступает недостаточное количество глюкозы, что приводит нередко к потере сознания.
В связи с этим при осложненном сахарном диабете различают два пре- и коматозных состояния: диабетическую (гипергликемическую) прекому и кому и гипогликемическую прекому и кому. Оба эти грозные осложнения требуют срочной или неотложной доврачебной и врачебной помощи.
Диабетическая прекома и кома
Причины этих угрожающих осложнений: недостаточная для компенсированного течения болезни доза ежедневно вводимого инсулина, злоупотребление углеводсодержащими продуктами, жирами животного происхождения, алкоголем.
Прекома и кома могут развиться и у больного с впервые выявленным сахарным диабетом, который, вовремя не обратившись к врачу, запустил свое заболевание. Большую роль играют и инфекции, заметно ухудшающие течение диабета.
Первая помощь. Каков же механизм диабетической прекомы и комы? Они развиваются на фоне декомпенсированного течения заболевания, в результате которого происходит прогрессирующее нарастание уровня глюкозы в крови. Но организму в то же время не хватает глюкозы, ибо она (без достаточной дозы инсулина) выводится в повышенном количестве с мочой. Чтобы покрыть потребность в глюкозе, организм привлекает к расщеплению белки и жиры. При их распаде образуется некоторое количество глюкозы. Но большая часть жиров расщепляется на кетоновые тела (в основном ацетоновые), весьма ядовитые. Они-то и приводят к развитию сначала прекомы, а вскоре, если не принято срочных мер, и к коме, поскольку возникают глубокие нарушения обмена веществ.
Первые симптомы развивающейся прекомы: нарастающая жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, повышенная утомляемость, общая слабость. Вслед за этим появляются и прогрессируют головные боли и потеря веса. Если не принять срочных мер, то состояние больного резко ухудшается: нарастает общая слабость, возникает апатия, сонливость, заторможенность. Не исключены тошнота и рвота, сопровождаемые болями в животе. Резко усиливается сухость кожи. Нередко появляется нездоровый румянец. Сознание становится спутанным. Нарушается и дыхание: оно становится редким, глубоким и шумным (так называемое дыхание Куссмауля). Затем больной быстро впадает в бессознательное состояние, то есть в кому.
При появлении начальных, а тем более прогрессирующих признаков надвигающейся комы нужно срочно обратиться к врачу или вызвать «скорую помощь». Людям, длительно страдающим сахарным диабетом, в чем мы убедились в своей многолетней практике, хорошо знакомы симптомы нарастающей декомпенсации заболевания, а тем более развивающегося прекоматозного состояния. Знакомы они и родственникам больного. Но полезно еще раз напомнить: если нет возможности срочно обратиться к врачу, необходимо при появлении соответствующих симптомов ввести дополнительно 6—12 ЕД (единиц) простого инсулина внутримышечно, а на следующее утро увеличить дозу и сделать в течение дня две-три инъекции в дозах от 4 до 12 ЕД одномоментно. Следует исключить из рациона жиры животного происхождения и упорядочить потребление углеводов в течение дня. Особенно это важно при появлении запаха ацетона изо рта (запах перезрелых яблок).
При начинающейся прекоме нужно съедать больше овощей и фруктов; имея щелочную реакцию, они способствуют нейтрализации повышенной кислотности крови. Этому содействует и питье щелочных минеральных вод. В крайнем случае можно ограничиться употреблением 1—2 ч. ложек питьевой соды, растворив ее в воде. При спутанном же сознании можно сделать и клизму с содовым раствором. Родственники больного должны хорошо знать азы диабетологии. Только в этом случае они способны оказать эффективную доврачебную помощь в экстренном порядке.
Гипогликемическая прекома и кома
Довольно частым осложнением сахарного диабета бывают гипогликемические состояния: от слабо выраженных случаев до пре- и коматозных проявлений. Гипогликемия характерна в первую очередь для инсулинозависимого диабета, хотя в слабо выраженной форме иногда наблюдается и у больных, принимающих таблетированные препараты. Ее развитие обусловлено чаще всего повышением содержания инсулина в крови. Часто возникающие гипогликемические состояния могут со временем привести к малообратимым поражениям нервной системы, прежде всего головного мозга.
Причины гипогликемических реакций: употребление в положенные часы меньшего, чем нужно, количества углеводов, передозировка инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, психические или физические травмы.
При легких приступах гипогликемии отмечаются (обычно в определенные часы суток после введения антидиабетического препарата) повышенная потливость, общая слабость, дрожь (чаще всего конечностей), нервное возбуждение.
Если начавшийся приступ не купировать срочным приемом легкоусвояемых углеводов (сахара, меда, варенья, печенья и т. д.), то развивается прекоматозное состояние: резко возрастает возбуждение, потоотделение, чувство голода, дрожь, переходящая в судороги. Подчас поведение больного (речь идет об инсулинозависимом диабете) становится малоуправляемым или неуправляемым. Больной может кричать, громко петь или же становится агрессивным. Судороги усиливаются до такой степени, что даже с посторонней помощью невозможно разогнуть конечностей больного, раскрыть ему рот, чтобы влить сладкий чай или глюкозу с целью ликвидации комы. Больной перестает ориентироваться в пространстве, теряет сознание.
Первая помощь. При легких проявлениях гипогликемии необходимо срочно съесть около 100 г печенья или несколько кусочков сахара, а еще лучше вместо сахара - 2-3 ч. ложки меда или варенья. Больному инсулинозависимым диабетом надлежит всегда иметь при себе небольшое количество сахара или других сладостей.
При более тяжелых проявлениях гипогликемии, то есть при наступлении выраженного прекоматозного или коматозного состояния, если больной может делать глотательные движения, нужно влить ему в рот стакан сладкого теплого чая с 3—4 ст. ложками сахара. Перед этим необходимо, во избежание возможного резкого сжатия челюстей, вставить между коренными зубами какой-либо фиксатор. По мере улучшения состояния больному следует дать пищу, богатую углеводами (каши, фрукты, мучное). На следующее утро, чтобы не допустить повторного приступа, рекомендуется снизить на 4—8 ЕД дозу вводимого инсулина. Сразу после ликвидации гипогликемической реакции следует обратиться к врачу.
Если же у больного развилась гипогликемическая кома с потерей сознания, необходимо срочно вызвать «скорую помощь», объяснив по телефону причину вызова. Больному немедленно вводят внутривенно необходимое количество раствора глюкозы (40—80 мл).
Для страдающих сахарным диабетом (особенно ИЗСД) приводим дифференциально-диагностическую таблицу, которая поможет различить диабетическую и гипогликемическую прекомы и комы.
Таблица. Основные признаки диабетической и гипогликемической прекомы и комы. Обращайте особое внимание!
| Диабетическая прекома и кома | Гипогликемическая прекома и кома | |
| Предшествующие обстоятельства | Любое острое заболевание или обострение. хронического, гнойный процесс, острая психическая или физическая травма, немотивированное уменьшение дозы инсулина или его отмена, отсутствие компенсации диабета | Возникает преимущественно у больных, лечащихся инсулином, наиболее часто при лабильном течении диабета. Может развиться в результате избыточной дозы инсулина или нарушения режима питания (пропуск питания в рекомендуемые часы, недостаточное введение углеводов), а также после значительной физической нагрузки |
| Признаки прекомы | Развитие постепенное, в течение нескольких дней. Резкое усиление жажды и увеличение количества мочи, общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота (возможны рвота, боль в животе), головная боль, сонливость, запах ацетона изо рта. Кожа сухая, язык суховат, пульс учащен | Начало внезапное, иногда в.течение нескольких минут. Возникает общая слабость, беспокойство, возбуждение, чувство голода, значительная потливость, дрожание конечностей, сердцебиение, побледнение лица. Запаха ацетона нет. Кожа влажная, язык влажный. Пульс нормальной частоты, иногда учащен. Эти явления проходят после приема легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье, печенье) |
| Признаки комы | Предшествуют явления прекомы. При острой инфекции, инфаркте миокарда, внезапном прекращении введения инсулина явления могут продолжаться лишь несколько часов. Вначале невнятная речь и нарушение сознания, затем потеря его. Кожа сухая, дряблая, слизистые оболочки суховаты. Тонус глазных яблок понижен, на ощупь они мягкие. Дыхание шумное, изо рта запах ацетона. Пульс учащен, его наполнение постепенно слабеет. Артериальное давление снижено, тонус мускулатуры также понижен | Если не принять легкоусвояемые углеводы, могут возникнуть судороги, дезориентация, возможны немотивированные поступки, полная потеря сознания. Обильная потливость, кожа и слизистые оболочки влажные. Тонус глазных яблок нормальный. Дыхание обычное. Запаха ацетона нет. Пульс нормальный или учащенный. Артериальное давление обычно нормальное или повышенное. Дрожание конечностей, возможны судороги |
Гораздо чаще, чем острые приступы гипогликемии, в медицинской практике встречаются хронические гипогликемические состояния, развивающиеся у инсулинозависимых больных сахарным диабетом и известные под названием постгипогликемической гипергликемии, или синдрома Сомоджи. Эти состояния вызваны, как правило, хронической передозировкой вводимого инсулина, а также нарушением диеты. Развитие синдрома Сомоджи обусловлено и тем, что в настоящее время большинство больных ИЗСД вводят всю суточную дозу инсулина в один прием, хотя доказано, что ее необходимо, как правило, на две, а иногда и на три инъекции. Кроме того, хроническим гипогликемическим реакциям способствует и то, что больные нарушают как время приема углеводистой пищи, так и ее количество. Дробное же введение инсулина надежно предупреждает развитие синдрома Сомоджи. Следует понимать, что течение диабета у больных, однократно вводящих суточную дозу инсулина, зачастую малоуправляемо. Наряду с резкой гипергликемией наблюдаются и гипогликемические реакции. Такие перепады концентрации глюкозы в крови могут наблюдаться неоднократно в течение суток, что грозит развитием серьезных осложнений, в первую очередь со стороны коры и сосудов головного мозга. Признаки синдрома Сомоджи обычно выражены слабо и поэтому не всегда распознаются самим больным, его родственниками, а порою даже и медицинскими работниками. Нужно обратить внимание на такие «беспричинно» появляющиеся симптомы, как внезапная головная боль, приступы агрессивности, кратковременные нарушения зрения, приступообразное повышение аппетита, кратковременная жажда, повышенная потливость, особенно в предутренние часы, возбуждение в ночные часы, появление судорог. В этих случаях следует как можно быстрее накормить больного и в ближайшие же дни обратиться за помощью к врачу, который перестроит схему лечения инсулином и изменит диету.