Заболевания.ru Медицинская энциклопедия
Если говорить сегодня об индексе здоровья беременных, то в лучшем случае 40 % всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний. Но наличие позднего токсикоза беременности (ПТБ) в 60—70 % обусловлено скрытой или хронической экстрагенитальной патологией. Углубленный анализ течения беременности позволяет утверждать, что неосложненно протекает беременность только в 20 % и наличие экстрагенитальной патологии (ЭП) в 30—40 %, ПТБ — в 17 %. Угроза прерывания беременности в 12 % несомненно влияет на внутриутробное развитие плода и его дальнейшее развитие. При этом можно отметить, что ПТБ и угроза выкидыша (УВ) тоже являются проявлением ЭП.
На фоне снижения рождаемости проблемы ведения беременности у женщин с ЭП приобретают актуальное значение. Но следует помнить и о наследственной детерминации ряда заболеваний, так как сегодня 60 % всех заболеваний считаются наследственно детерминированными. Знание влияния ЭП на течение беременности и развитие плода, а также знание влияния самой беременности на ЭП позволяют правильно вести разрешенную беременность, сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство.
Беременность следует рассматривать как экстремальное состояние. Функционирование ряда органов и систем женского организма во время беременности протекает на грани с патологией, причем имеются «критические сроки», когда легко наступает срыв, декомпенсация той или иной системы или органов. В подавляющем большинстве во время беременности течение заболевания ухудшается, и оно в дальнейшем прогрессирует.
Это связано, во-первых, с иммунной перестройкой реактивности женского организма (по принципу: повышение — снижение — повышение — истощение), и так как плод оценивается организмом женщины как чужой, происходит депрессия иммунной реактивности, чтобы не произошло отторжение. Поэтому такие заболевания, как пиелонефрит, митральный стеноз, ревматоидные пороки, гипертоническая болезнь, ухудшаются и прогрессируют.
Во-вторых, во время беременности меняется нейро-эндокринная регуляция, что приводит к ухудшению течения сахарного диабета, гипертонической болезни, заболеваний щитовидной железы, надпочечников.
В-третьих, происходят физиологические изменения во время беременности в сердечно-сосудистой системе (ССС), что приводит также к ухудшению течения заболеваний ССС, которые вне беременности были в стадии неустойчивой компенсации. Или приводят к ложной диагностике. Рассмотрим особенности течения ревматизма во время беременности.
Ревматизм — это системное заболевание соединительной ткани, с преимущественной локализацией в органах кровообращения, у лиц, имеющих предрасположенность. Мнение, что ревматизм во время беременности обязательно обостряется, несколько изменилось. Это связано с изменением клиники ревматизма вообще в последние годы — нет манифестных форм, но участились хронические варианты — затяжной и латентный, особенно при рецидивирующем течении.
Кроме того, во время беременности имеет место высокая продукция глюкокортикоидов, которые оказывают влияние на течение ревматизма. Имеют значение и трудности диагностики активности ревматизма во время беременности, так как типичные клинические признаки и лабораторные данные — субфебрилитет, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость, тахикардия, аритмия, лейкоцитоз и нарушение скорости осаждения эритроцитов (СОЭ) могут быть и при физиологическом течении беременности. И в то же время ревматизм во время беременности может протекать под маской анемии и нарушения кровообращения.
Поэтому в диагностике ревматизма во время беременности имеют значение:
Но коронарная недостаточность может быть нарушением вегетативной иннервации, а не ревматическим коронаритом. Для последнего характерны болевой синдром и отрицательная проба с нидералом и калием. Частота обострения ревматизма во время беременности у больных с ревматизмом составляет 10—12—16%, и при этом наблюдается два пика обострения.
Небольшое число обострений (10 % от всех) падает на первый триместр.
Это обострение обусловлено ранней иммунной депрессией; продолжением латентного ревматизма, особенно на фоне угрожающего выкидыша.
Характерным для этого срока в клинике обострения ревматизма является недостаточность кровообращения.
Второй пик обострения ревматизм. — послеродовой период на фоне истощения иммунных резервов, ослабления защитных механизмов при наличии раневой поверхности в матке площадью в 2 м2. В остальные сроки беременности обострение наступает редко.
Тактика при обострении ревматизма: наличие активного процесса в первом триместре беременности является показанием для прерывания беременности, так как процесс активизации купировать не удается, а применение силицилатов и глюко-кортикоидов противопоказано из-за тератогенного действия на плод (период органогенеза). Салицилаты в период раннего органогенеза повреждают кроветворение, а перед родами увеличивают частоту внутричерепных кровоизлияний до 80 %. Глюкокортикоиды подавляют органо-, функциогенез надпочечников плода, вызывая врожденную надпочечниковую недостаточность. Непрерывно рецидивирующий, острый и подострый ревматизм в любом сроке беременности (при 1-й ст. активности ревматизма по настоянию женщины беременность может быть сохранена, и лечить кортикостероидами можно только после 24 недель беременности небольшими дозами и короткими прерывистыми курсами). Если после активизации ревматизма прошло менее года — беременность прерывать (не сформировался еще порок).
Профилактическое лечение при ревматизме в анамнезе во время беременности не проводится из-за опасности повреждающего действия препаратов.
Проводится активная санация очаговой инфекции носоглотки, в послеродовом периоде необходимо специфическое профилактическое лечение. Беременность при ревматизме в 40 % осложняется поздним токсикозом беременности, велик риск тромбоэмболии, особенно в послеродовом периоде; в 70 % развивается ревматоидный плацентарный васкулит, что приводит к плацентарной недостаточности — внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода; в связи с этим высоко и невынашивание беременности; следует помнить, что беременность обуславливает прогрессирование заболевания. Дети, рожденные матерями с ревматизмом, предрасположены к инфекционно-аллергическим заболеваниям — врожденный дефект иммунитета.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
Аритмии: экстрасистолы предсердные, узловые или желудочковые, реже политопные (предсердные или желудочковые). Беременность предрасполагает к экстрасистолии, особенно в III триместре из-за высокого стояния диафрагмы. Эмоциональное возбуждение также способствует возникновению экстрасистолии.
Экстрасистолия в родах может быть вызвана увеличенным притоком крови к сердцу от матки во время схваток и потуг, болью, страхом. Но в 70 % экстрасистолия у беременных и рожениц связана с органическим поражением сердца: пороки, миокардит. И сама экстрасистолия способствует возникновению нарушения кровообращения. Единичные и редкие экстрасистолии не требуют лечения, но частые, групповые, политопные вызывают неприятные ощущения и требуют назначения противоаритмических средств с успокаивающими препаратами. Экстрасистолия при ревмокардите или сердечной недостаточности проходит при лечении этих заболеваний. Экстрасистолия при лечении сердечными глюкозидами — признак передозировки и интоксикации —. говорит о том, что препарат следует отменить.
Пароксизмалъная тахикардия во время беременности встречается реже, чем экстрасистолия, и может развиваться у здоровых женщин во второй половине беременности, исчезает после родов, что указывает на ее рефлекторное экстракардиальное происхождение. Приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) характеризуется частотой сердечных сокращений от 130—160 до 220 ударов в минуту, ритмичностью, внезапностью возникновения и окончания. Жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта. При затяжном приступе ПТ — боли в области сердца, головокружение, слабость. Тошнота и рвота характеризуют больное сердце. ЭКГ позволяет установить источник ПТ — наджелудочковый (предсердный и узловой) и желудочковый, причем последняя свидетельствует о глубоком поражении сердца и вызывает или усугубляет сердечную недостаточность.
Лечение:
Мерцательная аритмия — наиболее опасная форма эктопической аритмии и связана, как правило, с органическими заболеваниями сердца: ревматическими и врожденными пороками, тиреотоксикозом. При мерцательной аритмии (МА) отсутствует диастола, и наполнение камер сердца кровью незначительное, поэтому эффективность систолы мала, а нарушение внутриполостного кровотока способствует образованию тромбов, особенно при митральном стенозе. При мерцательной аритмии (МА) развивается сердечная недостаточность 2а, 2б и 3-й степени. Дефицит пульса свидетельствует о резком снижении удельного и сердечного выброса.
ЭКГ-исследование выявляет не только МА, но и локализацию нарушения ритма: предсердное или желудочковое. При этом желудочковая форма требует реанимации. МА при беременности — опасное осложнение: материанская смертность при ней составляет 20 %, перинатальная — 50 %. Родоразрешение с учетом нарушения кровобращения производится одномоментным кесаревым сечением.
Лечение:
Нарушение проводимости — различные варианты блокады проводящей системы различного уровня: синаурикулярная, предсердно-желудочковая и желудочковая. Наибольшее значение имеет предсердно-желудочковое нарушение проводимости.
Различают 3 степени: замедление предсердно-желудочковой проводимости; неполная АВ-блокада; полная АВ-блокада.
Часто нарушение проводимости встречается при ревматических миокардитах, передозировке гликозидов, усилении тонуса вагуса. Редко блокада является следствием гормональных сдвигов, особенно в родах, поэтому бывает преходящая, но может быть и врожденная. Первая степень не отражается на сократительной деятельности сердца, а вторая и третья сопровождаются нарушением кровообращения, при последней могут быть приступы Морганьи — АдамаСтокса с потерей сознания, судорогами, цианозом, кардиалгией, отсутствием пульса и артериального давления (АД). Во время беременности они редки, но учащаются в родах и после.
Женщинам с 3-й степенью нарушения проводимости беременность противопоказана, в других же случаях можно вынашивать.
Лечение:
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Повышение АД во время беременности — частая причина преждевременных родов и перинатальной гибели плода, кроме того, по данным ВОЗ, в 20—30 % случаев материнской смертности АД было повышенным, что свидетельствует о важном месте гипертонической болезни в ряду осложнений беременности и родов. Правильное измерение АД предполагает не однократное, а 2—3-разовое измерение с интервалом в 5—10 минут для исключения случайного повышения. Диастолическое давление определяют не по исчезновению тонов, а их приглушению, что соответствует прямому измерению диастолического АД. По ВОЗ: АД 160/95 повышенное, 140/90— 159/94 переходная зона. Но у беременных 140 — уже повышенное, а при гипотонии увеличение систолического АД на 30 %, а диастолического на 15 % — уже повышенное, учитывая неблагоприятное влияние повышенного АД на течение беременности и перинатальную патологию.
Как правило, гипертоническая болезнь (ГБ) уже существует до беременности и проявляется во время ее, так как беременность — состояние стресса, сопровождающееся разнообразными невротическими проявлениями, в том числе и сосудодвигательными реакциями. Считается, что в первом триместре беременности АД неустойчиво, с 13 до 20 недель снижается, с 28 — повышается. Однако при ГБ депрессорное и прессорное влияние беременности на сосудистый тонус не имеет определенных закономерностей.
По Шехтману и Бархатовой, при ГБ наблюдается 6 вариантов изменения АД во время беременности:
Таким образом, можно отметить, что только у 15,1 % беременных с ГБ АД во второй половине беременности снизилось, в остальных случаях АД в равной степени оставалось прежним или повышалось. Беременность усугубляет течение ГБ, способствуя повышению и стабилизации АД. Резкие обострения всех стадий ГБ во время беременности наблюдались в 24 % случаев и протекали по типу кризов. На фоне благополучия — головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, красный верхний дермографизм.
После криза может быть протеинурия, но в отличие от преэклампсии нет отеков. Во время беременности при ГБ в 30 % на ЭКГ определялась гипертрофия левого желудочка, у многих беременных выявлена церебральная симптоматика — головные боли в затылочной области, головокружение; невротические признаки — возбудимость, сердцебиение, кардиалгия, лабильное АД, потливость, гиперемия лица. В 50 % изменения на глазном дне — ангиопатия. Ретинопатии нет, при появлении необходимо прервать беременность. Глазное дно не всегда отражает тяжести ГБ, но в динамике позволяет оценить эффективность терапии. При ГБ уменьшен почечный кровоток и может быть микропротеинурия (белок менее 0,5 г/л), концентрационная функция почек не нарушена и нет хронической почечной недостаточности.
На фоне ГБ течение беременности в 40 % осложняется поздним токсикозом беременности (ПТБ), причем появляется он рано — в 24—26 недель, преобладает гипертонический симптом с умеренными отеками и протеинурией. На этом фоне увеличивается частота поздних выкидышей и преждевременных родов до 15 % и в 6 % потребовалось прерывание беременности. Внутриутробная гибель плода при ГБ в срок до 35 недель наступила в 6 %, 7 % — перинатальная смертность. ПТБ на фоне ГБ возникает во второй половине потому, что происходит повышение периферического сосудистого сопротивления при снижении минутного объема крови, а это приводит к декомпенсации гемоциркуляции — гипоксии и гипотрофии плода, развитию фето-плацентарной недостаточности на фоне ПТБ и еще более тяжелым повреждениям плода. ГБ — причина отслойки плаценты и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с афибриногенемией, причина эклампсии, а при ГБ IIБ степени — нарушение мозгового кровообращения.
Учитывая высокий риск для матери и плода, при ГБ необходимо определить степень его для решения вопроса о возможности вынашивания беременности. По Шехтману, при экстрагенитальной патологии следует выделять три степени риска в зависимости от стадии заболевания, особенностей течения, влияния на здоровье женщины и внутриутробного плода.
При 1-й степени риска осложнения беременности минимальны в форме преждевременных родов и ПТБ не более 20 %, беременность редко — не более 20 % — ухудшает течение заболевания. Для ГБ это первая стадия, кризы редки, редка и стенокардия. Обычно ПТБ в 20 % и преждевременные роды у 12 %. Беременность допустима.
При 2-й степени риска — выраженной — частота осложнений достигает 20—50 %, значительна — более 20 % — частота поздних самопроизвольных выкидышей, перинатальная смертность достигает 20 %. Для ГБ это IIA стадия. ПТБ наблюдается при этом в 50 %, преждевременные роды — 20 %, антенатальная гибель — 20 %. Налицо гипертонические кризы, тяжелая коронарная недостаточность, прогрессирующий ПТБ, высокое стабильное АД — показания для прерывания беременности.
При 3-й степени риска осложнения беременности составляют более 50 %, перинатальная смертность более 20 %, беременность редко заканчивается вынашиванием, необходимо прерывание ее. Это IIБ, III стадия ГБ и злокачественная ГБ. Опасность уремии, нарушения мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, отслойки плаценты и пр. Велика опасность для жизни матери и высока перинатальная смертность, что требует немедленного прерывания беременности.
При разрешенной вынашиваемой беременности следует наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушера-гинеколога и терапевта.
Госпитализировать: до 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания, при повышении АД более 149/90 в течение недели, гипертонических кризах, начальных формах ПТБ, стенокардии или сердечной астме, симптомах неблагополучного плода и за 3—4 недели до родов.
Лечение гипертонической болезни при беременности: режим труда и отдыха; ограничение соли до 5 граммов в сутки; гипотензивные препараты.
Из 9 групп гипотензивных препаратов во время беременности с наименьшим влиянием на плод можно применять только 5:
При гипертонических кризах вводить 2 дня рауседил с лазиксом, гемотон, магния сульфат, дибазол, папаверин, эуфиллин и в тяжелых случаях ганглиоблокаторы. Седативные — седуксен. Вообще лечение ГБ требует комбинации гипотензивных препаратов, которые усиливают и потенцируют друг друга, что позволяет снизить дозу каждого из 2—3 препаратов. Из седативных, которые необходимы в терапии ГБ, можно валериану, пустырник. Элениум противопоказан в первые 3 месяца беременности из-за повреждающего действия, а седуксен должен применяться ограниченно, так как вызывает непроходимость кишечника и дыхательную депрессию. Противопоказаны и бромиды из-за депрессии центральной нервной деятельности плода и хромосомных нарушений, барбитураты угнетают дыхательный центр плода.
В лечении ГБ у беременных широкое применение должна получить физиотерапия. При эмоциональной недостаточности показана гальванизация зоны «воротника» и эндоназально. Для улучшения почечного кровотока, особенно при ПТБ, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек. С этой же целью применяют ультразвук в импульсном режиме.
Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей, нормализует функцию высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Показана электроаналгезия в начальных стадиях ГБ и для профилактики ПТБ. В родах гипотензивная терапия должна быть усилена, вводить через 2—3 часа парентерально дибазол, папаверин, эуфиллин, при недостаточном эффекте мелкие ганглиоблокаторы: пентамин, арфонад при контроле за АД.
Родоразрешение оптимально через естественные пути. При АД выше 160 — выключение потуг.
Кесарево сечение показано:
Гипоксия плода
Беременность и экстрагенитальная патология
Внематочная беременность
Невынашивание беременности
Многоплодная беременность
Предыдущий раздел:
4. Образ жизни при беременности
Следующий раздел:
6. Периконцепциональная профилактика и диагностика